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互助会　入会予約お申し込み

※入会予約お申し込みにあたってのご注意

大変恐れ入りますが、ご加入できる方は
東京都（島しょ部を除く）・埼玉県・神奈川県・山梨県にお住いの方です。
その他の地域にお住まいの方はご相談ください。
当フォームは入会予約お申し込みとなります。
お申し込みを完了するために弊社担当者より別途ご連絡申し上げます。
その後ご契約書類などのお手続きを完了して頂く必要がございます。

下記項目からご希望プランを一つお選び下さい。 必須

  • 葬祭「安心プラン20」
  • 葬祭「安心プラン30」
  • 葬祭「安心プラン60」
  • 冠婚「安心プラン20」
  • 冠婚「安心プラン30」
  • 冠婚「安心プラン60」

お客様のご連絡先をご記入下さい。

お名前 必須 例）千代田 太郎
ふりがな 必須 例）ちよだ たろう
性別 男性  女性
年代 必須 ～20代 30代 40代 50代 60代 70代～
郵便番号 必須 ※半角入力
※郵便番号を入力すると住所が自動で表示されます。
都道府県 必須
市区町村郡・番地 必須 例）荒川区西日暮里2-39-4
アパート・ビル・マンション 例）千代田マンション101号
電話番号（携帯も可） 必須 ※半角入力　例）03-3802-4191
※担当者からご請求者の方へお電話させて頂く場合がございます。
メールアドレス 必須 例）taro@chiyoda-corp.jp
メールアドレス（確認用） 必須 例）taro@chiyoda-corp.jp

お問い合せ・ご連絡事項があればご記入下さい。

個人情報の取り扱いについて

このフォームにご記入いただく個人情報は、以下のように取り扱います。

1．事業者の名称

株式会社千代田

2．管理者（若しくはその代理人）の職名、所属及び連絡先

管理者：管理部 常務取締役
連絡先：電話03‐3802-4191

3．個人情報の利用目的

・ご入会お手続きのご案内のため
・当グループが取り扱う各種サービスのご案内のため

4．個人情報の委託

上記3の利用目的の範囲で、個人情報を社外へ委託する場合があります。

5．お預かりする個人情報に関する開示等のご請求は、下記窓口でお受けします。

〒116－0013　東京都荒川区西日暮里2-39-4
株式会社千代田　管理部 会員管理課　個人情報問合せ窓口
メールアドレス：contact＠chiyoda-corp.jp
TEL：03‐3802-4191（受付時間　9:00～17:00※）

※土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィーク期間は
翌営業日以降の対応とさせていただきます。

6．個人情報をお預けになるかどうかは、ご本人の任意によるものです。

ただし、必要な情報をいただけない場合、
3の利用目的に沿ったご案内等を適切に提供できない場合があります。

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